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Corona (COVID-19) Checkliste

Um uns bestmöglich auf Ihre Untersuchung vorbereiten zu können, würden wir Sie bitten, die folgenden Fragen so genau wie möglich zu beantworten.
Wir bedanken uns bei Ihnen dafür!
Ihr Nachname:
(*)
Ihr Vorname:
(*)
Ihre Telefonnummer:
(*)
Haben Sie akute Zahnschmerzen?
ja nein
Wurden Sie auf die neue Infektionskrankheit „Corona“ (COVID-19) getestet oder untersucht?
ja nein
Haben Sie Symptome wie Fieber, Husten?
ja nein
Hatten Sie Kontakt zu jemandem, der diese oder grippenähnliche Symptome hat?
ja nein
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden.

Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@praxis-drgassmann.de widerrufen. Einzelheiten dazu regelt unser Datenschutz
Prüfcode:
bitte eingeben:



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